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pré-inscription

PRÉ-INSCRIPTION

    • Informations générales
    • Concernant le voyage...
    • Tes ascendants...
    • Parle-nous un peu de toi
    • Informations médicales (confidentielles)

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    Date de naissance*

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    Code postal*

    Ville d'habitation*

    Téléphone*

    As-tu déja participé à un voyage en Pologne ?*
    OuiNon

    Si oui, dans quel cadre et combien de jours ?

    Quelles sont tes motivations pour participer à ce voyage ?*

    Tu choisis ?*
    du 14 au 18 février 2020du 22 au 26 février 2020

    Sais-tu déjà si tu es disponible aux dates proposées ?
    Oui c'est bon !Non je dois vérifier ce point

    Comment tu as connu Shalem ?

    As-tu des ascendants qui ont été touchés par la 2nd Guerre Mondiale ?*
    OuiNon

    Si oui, peux-tu nous expliquer un peu leur histoire ?

    Quel est ton lien avec le judaïsme ?*
    Mes parents sont juifsMa mère est juiveMon père est juifJ'ai des origines juives (grands-parents)Je me sens très proche du judaïsmeJe suis en conversionAutre

    Etais-tu à un collège juif ?*
    OuiNon

    Etais-tu à un lycée juif ?*
    OuiNon

    Fréquentes-tu une communauté ?*
    OuiNon

    Si oui, laquelle ?

    Si tu fais partie d'une association, quel est son nom et quel rôle y joues-tu ?*

    Es-tu :*
    ÉtudiantJeune actif

    Dans quel domaine ?

    Si tu as-tu des antécédents ou problèmes médicaux, peux-tu nous les préciser ?

    Nom et prénom du père*

    Téléphone du père*

    Nom (de jeune fille) et prénom de la mère*

    Téléphone de la mère*

    Shalem est un programme subventionné à 100% par plusieurs donateurs. Tout sera pris en charge, des transports à l'hébergement en passant par les visites et le guide. Seul un don de 50 € qui sera versé à 'Les derniers' pour la mémoire des disparus te sera demandé pour valider ton inscription.