Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Email*

Adresse postale*

Code postal*

Ville d'habitation*

Téléphone*

As-tu déja participé à un voyage en Pologne ?*
OuiNon

Si oui, dans quel cadre et combien de jours ?

Quelles sont tes motivations pour participer à ce voyage ?*

Tu choisis ?*
du 24 au 27 Février 2025pas encore dispo

Sais-tu déjà si tu es disponible aux dates proposées ?
Oui c'est bon !Non je dois vérifier ce point

Comment tu as connu Shalem ?*
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As-tu des ascendants qui ont été touchés par la 2nd Guerre Mondiale ?*
OuiNon

Si oui, peux-tu nous expliquer un peu leur histoire ?

Quel est ton lien avec le judaïsme ?*
Mes parents sont juifsMa mère est juiveMon père est juifJ'ai des origines juives (grands-parents)Je me sens très proche du judaïsmeJe suis en conversionAutre

Etais-tu à un collège juif ?*
OuiNon

Etais-tu à un lycée juif ?*
OuiNon

Fréquentes-tu une communauté ?*
OuiNon

Si oui, laquelle ?

Si tu fais partie d'une association, quel est son nom et quel rôle y joues-tu ?*

Es-tu :*
ÉtudiantJeune actif

Dans quel domaine ?

Si tu as-tu des antécédents ou problèmes médicaux, peux-tu nous les préciser ?

Nom et prénom du père*

Téléphone du père*

Nom (de jeune fille) et prénom de la mère*

Téléphone de la mère*